ANEXO III
Formulário - Requerimento - Programa de Assistência à Saúde Suplementar
 Membro / Servidor inativo ou pensionista

Exmo. Procurador-Geral de Justiça,

Eu, ______________________________________________________, inscrito (a) no CPF sob o nº _____________________, residente e domiciliado na __________________________, celular n.º______________, na qualidade de (   ) aposentado ou (     ) pensionista, venho, respeitosamente, requerer:
( ) Concessão do auxílio-saúde. Ao ensejo, DECLARO que não recebo benefício de natureza semelhante.
( ) Alteração de valores do plano ou seguro de assistência à saúde
( ) Mudança de plano ou seguro de assistência à saúde
( ) Cancelamento do benefício
( ) Reativação do benefício



					Local/Data/Mês/Ano

				_____________________________
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